発達障害、知能指数と強迫症状の関連性及び強迫性緩慢について

サッドヴァケイション投稿日：2021年11月27日 09:49 No.1580

はじめまして、矢野先生。

姉の強迫症状についてご相談させて頂きます。
姉は発達障がいのASD自閉スペクトラムで知能指数は71、軽度知的障がいに近い値です。
発達障がいは30歳くらいで診断を受け発覚しました。

学生時代は強迫行為はなかったのですが、社会人になり数年経って20代半ばで手洗いが長くなり始めました。
初めは手洗いだけだったのが、入浴(初期は2~3時間だったのが現在6~7時間)、トイレ、食事、レシートやお札の確認、対称性へのこだわり等、書き出したら切りがないほど増えてゆき、現在48歳ですが、スムースな行動は一切ないと言えるほど症状は悪化してしまいました。

精神科を受診して20年、院長である主治医は「治療は進んでいません」と言うだけで、診察は「薬(パロキセチン)は飲んでる？」「睡眠時間は？」ぐらいしか質問されず、大体2分くらいで終わります。
同病院でカウンセリングも受けているのですが、カウンセラーの方は親身になってくださり、休憩時間を削って家族(弟:私)との面談を無料でしてくださっています。
ただ姉のようなタイプは受け持ったことがないようで、カウンセラーも回復への道程、具体的な方策がはっきり見えてはいないようです。

昨年まで仕事をしていたのですが、毎日遅刻すること、職場の作業でも強迫行為を行うことが原因で退職せざるを得なくなり、現在は訪問看護を受けながら就労支援B型の作業所に通っています。

発達障害の特性としての"こだわりの強さ"が強迫行為に拍車をかけていると思います。
また、同じく特性として"想像することが苦手"なので自分を客観視出来なかったり、このままだと将来自分はどうなるか？といったことが頭に浮かばないのだと思います。
それに加えて知能的な問題もあってか、人の言うこと(アドバイス)を理解していません。
訪問看護の方に来て頂いて１年ほどになりますが、「風呂に時間がかかるならお昼から入って夜12時には寝ましょう、約束ですよ」などいつも約束するのですが、一回も守れたことがありません。返事だけは愛想笑いを浮かべながら毎回しています。
強迫行為の治療や発達障害に関する本を買って読むように薦めてみたこともありましたが、興味がないのかほとんど手つかずで無関心な様子です。

この病気での一番の治療者は本人自身だと思うのですが、その本人の治療意欲がほとんどないように見えます。「治したいと思ってる？」と聞くと、だんまりを決め込んだり、首を傾げたり、かと思えば頷くこともあります。
子供の頃から意思表示がない人ではあるのですが、それでも少なからずに自己主張というものはありました。しかし大人になり強迫症状が進んでからの姉は無関心、緘黙がひどく、10代の頃とは別人の様にも見え(人間味というものが感じられない)、何を考えて生きているのか分かりません。

そんな時にたまたま矢野先生の記事を見つけて、中でも「強迫性緩慢」という症状が姉と酷似しているので今回ご相談させて頂いた次第です。

姉は洗面、歩行、その他すべての動作においてスローになっていますが、刺激が絶えずあるゲーム、運転等になると機敏に反応することが出来ます。
強迫行為後に不快感が減衰するかを本人に聞いたのですが、首を傾げ、うーんといった感じで自分でも自分の内で何が起こっているのか把握出来ていない様子でした。

もし姉が強迫性緩慢であれば、どのような治療法が有効でしょうか？
また、発達障がい及び知能指数が強迫症状に及ぼす影響はどういったものがあるでしょうか？

ご返信よろしくお願い致します。

矢野投稿日：2021年12月03日 11:24 No.1587

状態としては、強迫性緩慢だろうと思います。
強迫性緩慢は、発達障害が合併している場合が多いと思います。また、定義にもあっていますし、よくある臨床経過だと思います。

強迫性緩慢の報告が多かった時代は、今よりもずっと発達障害がマイナーだったため、よく分からなかったみたいですが、最近みるケースでは、ほぼ発達障害が合併していると思われます(ただし、症状が強すぎて正確には評価できない)。

治療としては、刺激が絶えずあるゲームなど、生活の中で動ける時間を増やしていくことがよいです。例えば、ADHDの方向けのアプリの「タイムタイマー」など使うといいかもしれません。

強迫性緩慢の特徴なのか分かりませんが、積極的に強迫症を治したいという感覚にかけるので、説得して治そうと励ますよりも、『動ける時間を増やして、とりあえず動いていると楽しいことが起きる』という状況を作っていく方がよいと思います。
どちらかというと強迫症というより、パーキンソン病のサポートに近い感覚かなと思います。

ゲームをしたり、キャッチボールをしたり、散歩をしたりして、とにかく身体を俊敏に動かす時間を増やすという感じがいいように思います。

教科書的には、手洗いの時間などをはかって、短くなるように練習する等ありますが、個人的には、微妙な気もします。

過眠薬物療法暴露療法　サッドヴァケイション投稿日：2021年12月07日 22:06 No.1590

ご返信ありがとうございます。

強迫性緩慢と発達障害の合併は多いんですね。

アプリを使えれば良いのですが、姉にスマホを持たせると半永久的にネットサーフィンをしてしまうおそれがある(チラシや新聞でも自分にとって重要ではない文字まで追い、隅から隅まで読んでしまう)ので、強迫症状が良くなるまではスマホを買わないように言っています。

行動改善の為に今まで試したことを以下に箇条書きしてみます。

☆ソーシャルワーカーに１日のスケジュールを紙に書いてもらう

☆訪問看護の方に「今日は午後から〇〇して△時には寝ましょう」「薬は飲んでくださいね」等言われて、何らかの約束をする(ここ一年間ほど、訪問時には大体何かを約束しているが守れないことがほとんど)

☆ケータイでタイマーをセットしてタイマーが鳴ったら次の行動に移る

☆強迫症状の軽いもので、まずは１つの強迫行為を気になったまま止め、すっきりしないまま終えてみる(いわゆる暴露療法になるのでしょうか)

上記のことを今まで試してみましたが、本人の意欲がまったく見られず、どうにもなりませんでした。ちなみに姉は予定がないと30時間以上、ひどい時は48時間以上寝続けます。間にトイレも行かない時もあります。

発達障がいで睡眠障がいが表れる場合があるとテレビでやっていたのですが、どうなのでしょうか？発達障害と寝過ぎは関連性がありますか？昔はここまで極端に寝過ぎることはありませんでした。

うつ傾向からの寝過ぎなのかなと思ったりしますが判断がつきにくいです。個人的にはうつ傾向は薄いようには思いますが(美容院に行く、銀行に行く等は自発的に行動しているので)。
抗うつ薬のパロキセチンを処方されていますが、今はほとんど飲んでいません。
私が服薬管理をして、半年くらい飲んでいる時期もありましたが、行動面での改善は何もありませんでした。
ただ、姉本人は
「頭がすっきりして、ストレスがなくなって、なんか別人になるような気がしてこわい。だから飲みたくない」
と言います。
ストレスがなくなるのは良い感覚だと思うのですが、発達障害の特性なのでしょうか？独特の捉え方をしているように思います。
他の薬や市販薬でも副作用に対して過度に注意を払っています。
果たして薬物療法は姉に対して効果があるのでしょうか？
また、暴露療法は強迫性緩慢に効果はありますか？

お忙しいでしょうからお手隙の時にご返信頂ければと思います。

矢野投稿日：2021年12月13日 12:50 No.1592

ADHDは日中の過眠がある方がいます。ただ、ナルコレプシーの検査をしても診断がつかないので、ナルコレプシーの治療薬が使えず、コンサータを使うなどの場合に落ち着く方がいますね。

強迫性緩慢には曝露反応妨害法よりも、行動を作っていくシェイピングの方がよいとは言われています。一つには、強迫観念が不明瞭なところもあるのだと思います。
(強迫性緩慢を強迫症として考えるのかは議論がある所です。現在は、強迫性緩慢は、強迫症とは思われない方が多い気がします。欧米の人に強迫性緩慢の話をしても、なんですかそれって反応です。)

薬の効果が怖いというのは、強迫症の方でも結構います。強迫症の人の感覚として、自分が常に変わらないという安定した状態じゃないと不安(確認や手洗いをするときに不安が増えるから)という感覚があります。

薬物療法に効果があるのであれば、薬を飲むという曝露をすることも一つの方法ではあります。

強迫性緩慢は、行動を自己管理にさせるというのは結構難しいです。とくに、お姉さんのような状態では厳しいと思います。
なので、ある程度、デイケアなどのサービスにつなげて、日常の生活で予定が入り、他律的に動けるような状況にしていくことが必要だろうと思います。

サッドヴァケイション投稿日：2021年12月31日 06:00 No.1600

ご返信ありがとうございます。

確かに仰る通り姉に自己管理は難しいと思います。
現在、平日は作業所等があるので過眠はありませんが、日常の行動が遅すぎる為、寝るのが深夜から明け方になり睡眠負債を抱えて土日に過眠のパターンです。
外では時間が決められていますが、家では強制力が働かないので私が何度も急かしてようやく次の行動に移る感じです(急かしても自分の気が済むまですることの方が多いですが)。
私も何年も姉の世話をしてきて、急かすことに疲弊しきっているので、勝手にさせていることも多々あります。

ナルコレプシーはADHDに多いのでしょうか？姉はASDの特性がメインでADHDの様な多動性はまったくなく、感情の起伏は非常に乏しいです。ただ、不注意、ケアレスミスはしょっちゅうあります。１つのことに過集中するので２つ以上のことを平行して行うのが難しいからだと思います。ASDでもナルコレプシーの症状は出るのでしょうか？

曝露よりも生活の型、行動を作っていくシェイピングが良いのでしょうが、家の中では自分の型を遂行して、私の言うことを聞かない(上の空、空返事、うんと言うだけで何も分かっていない、暖簾に腕押し、糠に釘状態です)ので難しいです。家での行動改善は難しいでしょうか？

私も正直疲労困憊、自分の人生やエネルギーが姉に削ぎ落とされているようで、姉に対し嫌悪感を持つことが増え(逆に不憫に思うこともあったり、単色の感情ではないですが)いい加減姉から離れなければ、と考えています。

矢野投稿日：2022年01月06日 02:30 No.1603

ADHD,ASDについては、背景にある研究も知っておくと、どんなことが起こっているかよく分かると思います。
http://behavior.wpblog.jp/adhd/2379
http://behavior.wpblog.jp/asd/2388
多動性と不注意は違う症状なので、不注意があればADHDと考えて良いです。

ナルコレプシーとADHDは関連はあるようですが、ADHDの過眠とナルコレプシーは微妙に違うと思います。
https://www.sleepfoundation.org/mental-health/adhd-and-sleep
をよむと、ADHDがあるとナルコレプシーの合併率が上がるようですね。

ADHDには日中の過眠が多く、それがナルコレプシー様に見えますが、実際には違います。
https://www.youtube.com/watch
https://www.youtube.com/watch
などがナルコレプシーの睡眠脱力発作の例です。

ナルコレプシーの検査は、
http://www.jssr.jp/data/pdf/narcolepsy.pdf
などにあるような検査なのですが、このような検査では、ADHDの過眠は、ナルコレプシーの基準に到達しないことが多いです。

一つは、ADHDの方は、自分の興味を持った内容に関しては突然寝るということが起きなような気がします。でも、ナルコレプシーは関係なく、突然寝るということが起きます。

ASDに関しても睡眠障害は指摘されています。
ただ、ASDで過眠が多いかと言われると、どっちかと言うと不眠とか、睡眠リズムの障害が多い印象があります。
https://www.autism.org.uk/advice-and-guidance/topics/physical-health/sleep/parents
とかをみると、過眠も出てくるみたいな感じのことが書いてありますね。

このあたりは、もう少し疫学調査が進まないと分かってこないかもです。
現状では、ナルコレプシーの基準をクリアすればナルコレプシーの薬が使え、ナルコレプシーの基準をクリアできない場合は、ADHDとしてコンサータなどの中枢神経系刺激剤を使うという流れにはなってくのかもしれません。

家族の声掛けだけでは、難しいと思います。できれば、グループホームなどの常時、誰かが行動を促していくような環境がいるように思います。

強迫性緩慢でも、動きがぴたっと止まったり、動けなくなるということが多い方もいますが、動作緩慢でも動けるのであれば、家族以外の人が声掛けをすればなんとかなるように思います。

病識について　サッドヴァケイション投稿日：2022年05月10日 23:53 No.1690

お久しぶりです。

以前、姉の過眠について相談させてもらいましたが、月水金と就労支援施設に通所し始めて半年、起きて行動することに慣れたのか、土日でも４８時間寝ることはなくなってきました(寝ても大体15~6時間です。火木は訪問看護で午前中に起きます)

ただ、行動が緩慢なせいで寝るのが明け方になっているのは変わらず、平日は３時間くらいしか寝ていないです。

「就労支援施設に通い出して何か変わった？」と訊いてみたら「前より性格が明るくなった気がする」と言っていました。

先生の仰るように姉には曝露よりも生活の枠組みを作ったほうが精神的に良いのかもしれません。

過眠はマシになったのですが、強迫行為は以前にも増してひどくなっている気がします。

この間、８分半(時計で計ってみました)手洗いをしていたので「あまりに長過ぎるけどおかしいと思わない？これはお姉ちゃんにとっては普通のこと？」と、なるべく怒る感じを抑えて訊いてみました。

「消臭ビーズの液が手に付いたから」と言うので、「それは関係ない、自分もさっき消臭ビーズを触って手を洗ったけど３０秒くらいよ。それでも普通の手洗いの長さだと思う？」と返すと、しばらく考えるような間があって頷き、「普通」と答えました。次いで「風呂に6~7時間入るのも普通？」と訊くと「普通」との返答。
確認の為「おかしくないこと？」と自分、「おかしくない」と姉。

※このように傍から見ての強迫状態が【本人的には普通】【本人にとっては強迫状態ではない】とすると今後、治療改善の見込みはあるのでしょうか？

また、食器洗い(食洗機に入れる前の予洗い)に４時間かかった時に同じように「４時間かかるのは普通？」と訊いてみました。初めは「何日も放置していて、ぬめりがあるから」と、また時間がかかることを正当化するような発言をしました。

「洗う食器が多いとはいえ、自分だったら２０～３０分で終わるよ、もっと早いかも。一般的なスピードだとそれくらいよ。それでも４時間はおかしくないと思う？」と返すと、ややあって「ちょっとかかりすぎかもしれん」と言いました。

※
手洗い時間、風呂時間→《普通》
食器洗い時間→《時間かかりすぎ》

項目によって感覚が違うのでしょうか？

また、最初の返答が「消臭ビーズの液が付いたから」とか「ぬめりが…」とか、何かと理由付けして正当化するというのが姉の癖としてあります(※正当化ではなく、姉にとっては本当に正当な理由として成立しているのかもしれませんが)。

また、姉は強迫行為の話になると基本的に返答をせず、だんまりを決め込むので、「それはおかしいんじゃない？」というような「～なんじゃない？」「～よね？」という訊ね方をしないと答えが返ってこないことがほとんどなので、こちらが誘導尋問しているような感覚にもなり、何が姉の本心なのかを見定めにくいです(その場をやり過ごすだけの返答になっている)。

怒らないから本当のことを言いなさいよ、とは言ってますが、自分(弟)に対して恐怖心があるように感じます(姉を責める口調で発言することも多々あるので)。

※ただ、姉の返答の中で、これは本当っぽいなと思うのがあって、それは「何で(行動が)遅くなるのか分からん」という発言です。

先生に一番訊きたいのは、この先、姉が治療、もしくは改善の意識をもつ可能性があるのかということなのですが、どうでしょうか？
病識のない姉を見てると一生変わらないような気がしてなりません。

２年前、姉は強迫行為により生活の枠組みが破綻して仕事を辞めざるを得なくなりました。
現在、一時期の寝たきり状態は脱した感はありますが、元凶である仕事や生活を破壊した強迫行動はひどくなっています。

強迫行動に無自覚な姉ですが、一般就労はしたいようです。矛盾はありますが「強迫行動を治さないと就職は出来んよ」といくら説明しても理解していない感じです。《行動が早くなる→就職出来る》に結びつかない。

生活リズムや活発に動く習慣を取り入れることによって、強迫行為に自覚的になることはあるでしょうか？また、無自覚、病識がないままでも良くなっていくことはあるのでしょうか？何か他に方法はありますか？

ご返信よろしくお願いいたします。

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