大楠先生へ質問


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いつも大楠先生のウェブセミナーで勉強させていただいております。
西福岡病院 検査科の後藤裕一と申します。
気管支洗浄液から検出されたLeptotrichiaの解釈について悩んでおり、メールを送らせていただきました。
肺アスペルギルス症の疑いとして気管支鏡検査を実施、グラム染色確認した際に誤嚥に似たような染色像であり、大型のグラム陰性桿菌が多数みられ、念のためFusobacteriumなどを考慮し嫌気培養を追加しました。その結果、嫌気性菌を疑うコロニーを検出し、Leptotrichiaの同定に至りました。(その他は常在菌のみでした。)
主治医に確認したところ、口腔内は清潔に保たれておらず歯科の受診を進めていたことを確認しており、CT画像でも肺に酸素に触れていない部分を認めています。
診断結果は肺アスペルギルス症、肺炎となっているのですが、Leptotrichiaについて調べても肺炎との関連したものがみられず、起炎菌とみなしてよいものかどうか悩んでいる次第です。

長文となり、大変申し訳ございません。御忙しい中、大変申し訳ありません御教授の程、何卒宜しくお願い致します。

西福岡病院
検査科
後藤 裕一
Re: 気管支洗浄液から検出されたLeptotrichiaについて 大楠清文 投稿日: 2018年10月17日 09:48:36 No.16
ウエビナーをご覧頂き、ありがとうございます。Leptotrichia属菌は口腔内の常在菌ですので、BALFから分離されても起炎菌か否かはグラム染色鏡見像や分離された菌量、抗菌薬治療への反応などを総合的に判断する必要があります。今回のケースでは菌量もかなり多かったとのこよで(誤嚥性)肺炎に本菌が関与している可能性はあるかと思いますが、口腔内の衛生状態を改善することも重要なことだと考えます。診断結果の「肺アスペルギルス症」との診断の根拠があるのであれば、また状況は変わるかと思います。


先日はありがとうございました。 庄 ちえ 投稿日: 2018年07月17日 21:54:13 No.13 【返信】

先日は暑い中、神奈川研修会でご講演頂きありがとうございました。
「メールします」と言いながら、アドレスを知らないという、凡ミスです。・・・なので、ここにお便りいたしました。・・・なので、このメールください。
大楠先生の筋トレはとっても日常業務に役に立っています。ガッツで先生の講演について回るわけにはいかず、かといって、優秀なベテランの技師がいるわけでもない検査室では、このようにいつでも、繰り返し見られる講義は貴重です。お忙しい中、ありがとうございます。
このご講演を見てから、当院でも結構色々出ていることに気が付きました。
ムコーズス中耳炎、劇症型連鎖球菌感染症の時のクリンダマイシン、S.lugdunensisやS.sanguinis,S.oralisの心内膜炎など講義に出てきた菌が続々出てくるので、びっくりしています。最近では感染症医や薬剤師がこの講義の資料をプリンアウトしたファイルを「これ何だっけ」と言って、じっくり見ています。キットをあまり持たない検査室では、どうしても外注に同定を依頼することが多いのですが、最近は質量分析を取り入れているので全くちんぷんかんぷんの菌名が出てきてもLPSNで調べて、部長に和訳してもらって「へぇー」と納得することもあります。
職場で暇な時に皆で見ているのでチョット間隔が空いてしまう事もありますが、時短でナカナカ勉強会に行けないスタッフも一緒に「これ、この前の菌に似てる、そうじゃない?」などとおしゃべりしながら勉強できるのも有難いです。
お忙しいでしょうが、これからもずうっと、続けてください。
心から感謝を込めて。ありがとうございました。
Re: 先日はありがとうございました。 大楠清文 投稿日: 2018年07月19日 15:06:47 No.14
庄ちえ様

 ご連絡ありがとうございます。先日の神奈川県技師会でもお世話になりました。
 菌トレシリーズは、皆さんの日常検査の役に立つことができれば、ひいては患者さんの感染症診療に貢献することに繋がるかと思っています。日常検査に活用して頂いているとのこと、教えて頂き、感謝申し上げます。私自身の励みになります。本当にありがとうございます。
 このまま年度末まで継続できれば、おそらく100菌種以上の細菌たちが登場することになります。臨床微生物検査の慌ただしい日常業務のなかで、心ときめくステキな瞬間は、治療に直結するような細菌との出逢い、あるいはこれまで分離・同定したことのない細菌との初めての出逢いではないでしょうか。しかしながら、これらの細菌との出逢いは、恋人のような「運命の出逢い」とはいきません。なぜなら、「私は○○菌です。よろしくね!」と細菌の方から声をかけながら、我々の前に顔を出してくれることがないからです。まだ会ったことのない細菌や症例との出逢いは、偶然にそして幸運のようにやってきます。その出逢いに「ひらめく」ために、菌トレシリーズはがお役に立てればと切に願っております。臨床情報から起炎菌を想定する訓練を積み重ねながら、言葉ではなかなか表現することが難しいスキル、テクニック、コツ、ノウハウを身につけてもられば幸いです。


Leptotrichia について 田村 恵子 投稿日: 2018年04月26日 15:22:18 No.11 【返信】

第十二回 「菌力」アップトレーニングで「勤力」アップだ!! (2018年03月) を拝見いたしました。大変勉強になりました。有難う御座います。

当院でも、分離不能な嫌気ボトル陽性でFusobacterium に似たグラム陰性桿菌が検出されました。どうやっても分離できず困っていました。

今回の講義を参考にして、その嫌気ボトルを新たな嫌気ボトルへ継代をしたところ、3継代目のボトルからヒツジ血液寒天培地で4日間嫌気培養したものにコロニー形成が認められました。コロニーからのグラム染色は、両端が細い多形な陰性桿菌です。嫌気ボトルを継代しないとコロニー形成が出来ないことと、特徴的な形態からLeptotrichia sp.と同定又は、推定してよろしいでしょうか?ご教示お願いいたします。
Re: Leptotrichia について 大楠清文 投稿日: 2018年05月14日 13:07:21 No.12
ご質問ありがとうございます。菌種の同定は、毎回お話ししていますように、臨床情報(患者さんの背景)とグラム染色像がキーポイントとなります。したがって、患者さんの背景が記載されていないので、必要な情報がないなかでの回答は不可能です!菌の状況だけでなく、患者さんの背景を考慮して貰えるよう切に願っております。細菌学ではなく、「臨床細菌学」を日常検査で実践して欲しいです。



菌力アップセミナーを拝見させていただきまして大変勉強になりました。ありがとうございます。
質問させていいただきたいのですが、Staphylococcus pseudintermediusの同定方法について伺いたいのです。今、同定にブルカー社の質量分析を使用しています。Staphylococcus pseudintermediusで同定された時にコメントにStaphylococcus intermediusと区別がつきませんと記載されています。追加試験で区別をつけることは可能なのでしょうか?クランピングファクター試験がS. intermediusでは‘d‘となっていたのでその試験にて区別する方法しかないのでしょうか?
それとも、Staphylococcus intermediusグループで報告するべきなのでしょうか?S.pseudintermediusの方が多いと聞いたとこがあるので、S.pseudintermediusグループで報告するのが適しているのでしょうか?分かりにくい質問で申し訳ございません。
教えて頂ければありがたいです。よろしくお願いいたします。
S. intermedius/S. pseudintermediu 大楠清文 投稿日: 2018年01月12日 13:22:24 No.5
ウエビナーをご覧頂き、感謝申し上げます。ご質問の件、確かに両菌種の鑑別は質量分析でも難しいため、「Staphylococcus intermedius / pseudintermediusは種間のパターンが非常に類似しているため、菌種の判別は困難です」とのコメントが表示されます。また、生化学的な性状でも同様にある特定の性状での鑑別は困難ですので、nuc遺伝子の塩基配列の違いを利用したPCR法で鑑別するのが現状ではベストかと思います(PCRを実施できる環境が前提になりますが)。その文献情報を以下に示します;Sasaki, T et al.: Multiplex-PCR Method for Species Identification of
Coagulase-Positive Staphylococci, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY. 48:765-9, 2010.)
報告に関しては、S. intermedius/S. pseudintermediusと併記されてはいかがでしょうか?


肺炎球菌の簡易同定法 能美 伸太郎 投稿日: 2018年01月12日 10:54:53 No.2 【返信】

BDセミナー拝見させていただいており、勉強になる事が多くありがとうございます。
教えていただきたいことがあります。
簡易同定ができる菌はできるだけ行おうと思っております。そこで、肺炎球菌の簡易同定について教えてください。今まで当院はGram染色とcolony形態とオプトヒンとニューモキットで同定いたしておりましたが、突然ニューモキットの販売が中止となり、どうしようかと考えております。代わりに胆汁溶解試験で同定をしようかとおもいますがこれで簡易同定としてもよろしいでしょか?
セミナーで紹介されていますが、ワクチンの影響で典型的なcolony形態をとらない肺炎球菌もみられるようです。そのよなとき当院は否定する目的でニューモキット陰性を確認しておりました。簡単にできて便利でしたがこれもできなくなり困っております。Gram染色で否定できていればα溶血のcolonyは肺炎球菌を疑わなくてもいいような気もいたしますが、こちらもあわせて教えていただきたいと思います。
よろしくお願いいたします。
肺炎球菌の同定 大楠清文 投稿日: 2018年01月12日 13:20:59 No.3
ウエビナーをご覧頂き、感謝申し上げます。また勇気を持って質問コーナーにご投稿をありがとうございます!肺炎球菌の同定はオプトヒン感受性試験と胆汁溶解試験が基本となりますが、胆汁溶解試験は試験管法と平板の集落に直接、デオキシコール酸ナトリウム溶液をかけて、15~30分で集落が溶解したか否かを判定する迅速法が用いられています(那覇市立病院の大城健哉先生との私信でも確認)。ウエビナーでも言及しましたように肺炎球菌ワクチン導入によって血清型のリプレスメントの影響もあり,以前にように自己融解による典型的な陥没様集落を呈する菌株が少なくなっている現状を鑑みると胆汁溶解試験の役割は今後も益々重要性が高くなると考えます。常に基本的な同定法を念頭に置にたうえでの簡易・迅速法に適用に心がけることが大切だと思います。
 また検体のグラム染色像に関してもコメント頂いたように、検体のグラム染色所見から肺炎球菌を疑った症例とそうでない症例では、翌日に集落観察時に典型的な集落でなかった場合の肺炎球菌か否かの判定とその後の確認試験の実施有無に大きく影響しますので、集落の観察は常にグラム染色像の観察との連携が重要だと私も思っています。


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