(公社)日本ローイング協会(安全)インシデントレポート掲示板


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旧掲示板記事:417 体調急変による救急搬送 安全環境委員会・堀晃浩 2022/2/8 安全環境委員会:堀晃浩 投稿日: 2022年06月25日 11:44:21 No.408 【返信】

417 体調急変による救急搬送 安全環境委員会・堀晃浩 2022/2/8
 日本ボート協会安全環境委員会 委員長 竹内 浩
            担当 スタッフ 堀 晃浩

アクシデントレポートのご提出ありがとうございました。
練習中に漕手が体調急変し、救急搬送を行うアクシデントが発生しました。

【事実経過】
場所:人工コース
日時:2022年1月15日土曜日12時頃
関係する艇・船舶:8+/クルーは大学OB会マスターズクラス
人的損害:男子68歳の漕手が発症。不整脈・血管劣化により7日間入院した。なお、当該漕手は糖尿病の持病などがあった。
物的損害:なし。

【事実経過】
発症した際のメニューは、レート27、1500mパドル漕。
11:25 コースに出艇、ウォーミングアップ後、ライトパドル バドル短漕を中心にコースを1周(約4km)漕いだ。
11:57 2周目 パドル1500mのメニューをスタートした。
12:00 およそ500m漕いだところでエイト2番手のAさんがストップの声を掛けて漕ぎ止めた。体調悪い、苦しいと言って艇庫に帰る事にしてエイトを回頭し、フォアワークで艇庫に向かう。
12:09(発症9分後) Aさんから救急車呼んでくれとの依頼を受けてバウが持参していた携帯電話で119番通報(通話時間 1分59秒)した。場所、患者の症状、年齢、発病の状況などを聞かれた。
12:15(発症15分後) 艇庫前の船台にエイト着桟、大学艇庫内に保管していたAEDを船台に持参した(結局使わず)。
12:17 (発症17分後)救急車到着 船台で横になっていたAさんを救急士が救急介護
12:19 (発症19分後)救急車1台・消防車1台が現地を出発した。
12:23 (発症23分後)病院到着 救急手当開始

【検査結果】
狭心症、心筋梗塞の症状を示していた。病院のICUでのカテーテル手術、精密検査の結果、不整脈発生と血管の劣化は認められたが、狭心症、心筋梗塞の発症は認められなかった。

【振り返って】
良かった点
携帯電話で艇の上から109番通報が出来て、船台に着けて2分後位で救急車が到着。発症から30分以内で病院にて処置が出来た。

教訓、反省点
各人の自宅(学生の場合はご両親 実家)の電話番号 緊急連絡先として複数のご家族の携帯電話番号の情報が無かった。 今回、エイト6番手のBさんが学生マネージャーに艇庫に保管しているOB会名簿(平成25年度版)でAさんのご自宅電話番号を教えて貰って、12時半頃から何回もご自宅に電話して、13時頃に帰宅された奥様と連絡がついた。奥様やご家族の方々の緊急連絡先としての携帯電話番号を把握していれば、迅速にご家族と連絡取れた。

幸運だった点
①遠漕を行う河川での練習中で無くて良かった。最も遠い地点まで行っていた際のアクシデントであれば病院搬送が相当遅れていた。
②発症地点が船台までそれほど遠くなかったため、帰還までの時間が短く済んだ。
③救急対応の病院が近くに有って、病院到着までの時間が短かった。コロナ禍が比較的落ち着いている時期で、救急車が直ぐに来てくれた。

【安全環境委員会から】
迅速で、詳細な経過時間も記入していただいたご報告、大変参考になります。ありがとうございました。
要点は【振り返って】のところにまとめていただいています。若干繰り返しになりますが3点再度の注意喚起をさせていただければと思います。

①緊急連絡先の把握:講習会でも繰り返し指摘しているところですが、緊急連絡先の把握がなかなか進んでいないのが現状です。本人の救急搬送を連絡しようとしても、本人の携帯しかわからないケースは非常に多く耳にします。特にクラブチームでは、乗艇時に緊急連絡先を記入したポーチを持参しないと乗艇できないとか、面倒過ぎないけど連絡先が把握できる方法を決める必要があります。いい案があったらご紹介いただけると助かります。

②河川での練習の場合、緊急の着岸点を知っておく必要はあるでしょう。もちろん着岸が不可能で艇庫まで戻らないといけない場合もあるとは思いますが、調べて使える着岸点があれば、ぜひ水域で共有してほしいと思います。

③今回、携帯電話を携行していたのは大変良かったと思います。症状の軽重にもよると思いますが、特に心疾患や脳疾患が疑われる場合は迅速な手当が結果を大きく左右することもあるため、艇のの上からでも救急要請ができるようにしておくことはマスターズクルーの場合に重要と思います。


旧掲示板記事:416 コースタル艇同士の衝突について 安全環境委員会・堀晃浩 2022/1/26 安全環境委員会:堀晃浩 投稿日: 2022年06月25日 11:43:39 No.407 【返信】

416 コースタル艇同士の衝突について 安全環境委員会・堀晃浩 2022/1/26
 日本ボート協会安全環境委員会 委員長 竹内 浩
            担当 スタッフ 堀 晃浩

アクシデントレポートのご提出ありがとうございました。
波打ち際において、先に波打ち際に帰着した艇に、後着した艇が衝突するアクシデントが発生しました。

【事実経過】
場所:海域沿岸の波打ち際
日時:2021年12月19日日曜日13時00分頃
関係する艇・船舶:C2X(コースタル・ダブルスカル)、C1X(コースタル・シングルスカル)/クルーは競技経験者(年齢記載なし)
人的損害:なし。
物的損害:衝突された側のC1X艇のガンネル部分に凹み及び積層の剥離が生じた。これらはスイフト社により修理済みである。

【状況】
コースタル艇の試乗会を行っていた。



11:00頃から:C2Xを2艇、C1Xを1艇使用し、それぞれの艇を随時乗り換えながら砂浜発着でのコースタル艇の試乗を実施していた。



13時ごろ:先に波打ち際に帰着していたC1X艇に対し、帰着してきたC2X艇が波に乗る形で接近した。衝突直前にC1Xに気付いたが、艇を止めきれずC1X艇の左舷に衝突した。



事故直後:波打ち際にいた数名が即時に対応した。両艇の漕手に怪我は見られなかったため、艇の損傷のみをその場で確認し、修理については後日対応とした。(すでに修理済みである)



【対策・計画】
砂浜での乗り換えを伴う練習やレースにおいては、艇やレーンごとに乗り換え場所のを指定し、複数の艇が同一の場所に帰着することがないようにする。また、帰着時の(艇の)前方確認ルールを参加者で共有する。



写真1:航跡図

写真2:C1X被害の様子

写真3:C1X修理後の様子

【安全環境委員会より】
アクシデントレポートの提出有難うございました。

コースタルのアクシデントについては初めてのご報告になるかと思います。砂浜発着で乗り換えるのですね。帰着するときに波に乗ってしまい、細かな進行方向の調整が効かなくなったアクシデントでした。



それを避けるために写真3の説明にあるように、「着眼岸した艇を即座に引き上げる」重要性を指摘されていましたが、多くのノウハウがあるものと思います。

また、今回の衝突を回避できたかは別として、海でのローイングであれば警告を遠くまで届かせるための道具(拡声器やホィッスル、エアホーンなど)は必携と感じました。



安全環境委員会内でもコースタルの経験者はいませんので、私たちもこれから勉強していきたいと考えています。これからも情報共有をよろしくお願いいたします。




旧掲示板記事:415 陸上での1X運搬時の転倒に伴う負傷について 安全環境委員会・堀晃浩 2022/1/22 安全環境委員会:堀晃浩 投稿日: 2022年06月25日 11:41:07 No.406 【返信】

415 陸上での1X運搬時の転倒に伴う負傷について 安全環境委員会・堀晃浩 2022/1/22
 日本ボート協会安全環境委員会 委員長 竹内 浩
              担当 スタッフ 堀 晃浩

アクシデントレポートのご提出ありがとうございました。
陸上において、1X運搬時に、転倒・負傷する事故が発生しました

【事実経過】
場所:湖沼の土手
日時:2021年10月31日日曜日11時00分頃
関係する艇・船舶:高校1X (3年生)
人的損害:左足の中指・薬指の突き指(医院処置)
物的損害:記載なし

【状況】
11:00頃:練習終了し、一人で艇を持ち運んでいたところ、足を滑らせて転倒した。靴を履かずにはだしで移動していた。

【対策・計画】
サンダルやシューズを履いて移動する

【安全環境委員会より】
アクシデントレポートの提出有難うございました。

負傷が発生してしまったのは残念ですが、骨折などまでの重い症状でなく、せめてものことであったと思います。レポートでは転倒個所は桟橋につながる階段のところとの記載でした。乗艇練習を終えて、上陸し、艇を持ち上げておよそ5-10歩歩いたところで転倒した模様です。そこは階段になっているとのことなので、記載はなかったものの艇へのダメージも(多少の差はあれ)あったのではないかなと思われます。

はだしの移動は言うまでもなく危険です。もちろん、「滑る」こと以外にも、危険物が足にダメージを与えることは容易に想像できます。桟橋が木なら、とげが刺さることも、釣り客の釣り針もそれこそ枚挙にいとまのないほどに危険物があるはずです。

ぜひ、本人の振り返りはもちろんですが、クラブの先輩方も(高校生ですが、活動はロウイングクラブ)自分で判断して、危険を避ける力を持てるように助言いただければと思います。

どうかよろしくお願いいたします。
レポート提出有難うございました。 


旧掲示板記事:414 Re: 新人レース中に軽度の熱中症の発生 安全環境委員会・堀晃浩 2022/1/19 安全環境委員会:堀晃浩 投稿日: 2022年06月25日 11:40:03 No.405 【返信】

414 Re: 新人レース中に軽度の熱中症の発生 安全環境委員会・堀晃浩 2022/1/19
  日本ボート協会安全環境委員会 委員長 竹内 浩
              担当 スタッフ 堀 晃浩

インシデントレポートのご提出ありがとうございました。
新人戦においてレース中に過呼吸・熱中症になる事例が発生いたしました。
(本件の掲載が遅れましたこと、関係各位にお詫び申し上げます)

【事実経過】
場所:人工コース
日時:2021年8月1日日曜日14時20分頃
関係する艇:大学女子KF(1-2回生)の漕手1名が該当
人的損害:漕手1名が過呼吸・熱中症を発症
物的損害:なし

状況
(以下の経緯で再レースが行われる状況であった、レースは500mで実施)
13:00頃:女子KF決勝において接触があり、協議の結果再レースを行うことになった。直前に遠雷が聞こえレースを迅速に終わらせる必要があった。
13:30頃:再度の接触が発生、審判が再々レース実施を判断した。なお、当該選手が本部から体調がすぐれないように見えたため、審判に確認してもらったが、大丈夫とのことであった。
14:20頃:再々レース中に漕手1名が過呼吸・熱中症を発症した。
ゴール後、当該選手は救護室で常駐医の手当てを受けた。安静、水分補給などの処置を経て、症状が落ち着いた。常駐医の判断のもと、仲間の同伴を条件に帰宅してもらった。

【回避できたポイント】
・少し体調が悪そうであるのを発見できた段階でレースの時間を空けるなどの何らかの対処をするべきであった。

【事故直前の状況に至った理由・原因】
熱中症予防ガイドラインの過信。35度以上ではなかったが、厳しい暑さの中で再レースを何度も実施してしまったこと。

【対策・計画】
(短期的措置:応急的対策)
・常駐医を大会運営の無線連絡網に加え、常駐医―審判長―(競漕?)委員長の3者連携による大会運営体制を取る。
(中長期的措置:基本的対策)
新人の大会であるため、Full レーン使用レースは行わない、軽微の接触ではレースを止めない、レーン侵害したクルーは再レースの際に1レーン離す(隣レーンを空ける)など、独自のルールの導入の検討など再レースに関する方針を事前に定める。

【安全環境委員会より】
選手が回復し、大事に至らずに何よりでした。また新人戦で、何とか新人たちに競漕会参加の経験を積ませるための工夫を感じ、その情熱が新人の方たちに伝わればいいなと思いました。
安全上、気が付いた点についてコメントさせていただきます。

・常駐医が駐在した大会運営をされていること、有効で大変重要な点であると思いました。

・大会運営は最終的に競漕委員長が判断・決定しますが、医師も含めた各部門の責任者の意見や報告が有機的に集約されることが重要と思います。本件では「医師の助言により水分配布」がされておりその機能は発揮されていると思いますが、報告者がご指摘のように、より有機的に大会の「判断」への参加を図るために無線連絡網に加えることで実効性が高まると思います。

・どれくらい漕いだところでの接触かは判りませんが、結果として3回のスタートを強いられることになりました。レポートに記載の通り、新人戦であることを踏まえたローカル・ルールを準備しておくことも今後の対策として有効と思います。

・暑熱への基準として「乾球温度35°」が設定されているとのことですが、WBGTが計測されているのであれば、そちらで基準を設定する方が良いと思われます。

・当該選手が本部から見て体調がすぐれないように見えたことに関連して、結果論でいうのは簡単なのですが、本部での気づきを生かせなかったことが反省点になりそうですね。往々にして選手は、「大丈夫です」といいがちなので難しいところです。振り返りのポイントとしては、「おかしい」と感じた本部の方が直接確認するとより良い確認になったかもしれません。確認を頼まれた審判の方よりは、本部前でおかしいことを目撃した人が問いかけしたほうが質問の仕方も変わったかもしれないなと思いました。


旧掲示板記事:413 Re: 新人レース中に軽度の熱中症の発生 安全環境委員会・堀晃浩 2022/1/9 安全環境委員会:堀晃浩 投稿日: 2022年06月25日 11:39:16 No.404 【返信】

413 Re: 新人レース中に軽度の熱中症の発生 安全環境委員会・堀晃浩 2022/1/9
> No.405[元記事へ]

> 8月1日 新人レガッタ中に発生した軽度の熱中症です。
>
> 詳細は添付ファイルを参照願います。

鷹野大郎様
安全環境・堀晃浩です

いつもお世話になっております。
大変対応が遅くなり申し訳ございません。添付ファイルがなかったので別途のご提出かなと思っておりましたが、ご提出いただいたファイルが先日(大変遅く恐縮です)委員会の中で回覧がされました。これから拝見いたしますが、遅れたお詫びを先にと思い書き込ませていただきます。申し訳ありませんでした。

なお、一点共有しておきたいことがあるのでご連絡しておこうと思います。
この掲示板に乗せますと、基本どなたでも見られる状態になりますので、情報の共有は匿名化して行っております。

なので、掲示板には画像ファイルしか掲載できない仕様になっていることをご理解いただければ幸いです。

これから、委員会内に掲示板掲載の原稿を作成の上回覧し、意見を交換したのちに、掲示板への掲載を行いたいと思います。申し訳ありませんが後しばらくお時間をいただきたく思います。

これからもどうかよろしくお願いいたします。


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