藤岡キッカーズU-15掲示板


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怪我や事故のときは
投稿日:2022年07月16日 00:20 No.2
 クラブの活動中や自主練習中に怪我や事故を起こした場合は、スポーツ安全保険の対象となりますので、次の事項をご連絡ください。

選手氏名:(  )漢字全角
フリガナ:(  )カタカナ全角
郵便番号:(  )半角ハイフン無し
自宅住所:(  )全角
電話番号:(  )半角ハイフン無し
事故発生月日:(  )
事故発生時刻:(  )
事故発生場所:(  )
詳細状況:(何をしていて)(何が原因で)(どのようになったか)
傷害部位:(  )
傷害の内容:(骨折、脱臼、捻挫、打撲れ、裂傷、熱中症など)
入院の有無:(有・無)

※ご連絡後、保険金請求に必要な書類一式がスポーツ安全協会から直接送付されます。

加入区分〈AW〉